別記様式第 39 号(第 23 条関係)
受付印
市町村民税 道府県民税
給 与 支 払 報 告
特 別 徴 収 に係る給与所得者異動届出書 整 理 番 号
( 特
別徴収義務者
)
給与支払者
氏名又は
名 称 印 担
当者
係 年度
特 別 徴 収 指 定 番 号
あって、必ず残税額をまとて徴収してください退職日一月一日ら四月三十日ま間方ついて、本人ら申出い場合
市町村長
成 月 日 提出
住所又は 所在地
氏名 宛 名 番 号
年度
特 別 徴 収 指 番 号定 定 定
個人番号又は法人番号定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 電話定
―定 定 定 ―定 名 番 号定 定 定
給与所得者
フ リ ガ ナ 新
姓
(ア)
特別徴収税額 ( 税額)
(イ) 徴収済税額
(ウ) 未徴収税額 (ア)－(イ)
異 動 月 日 異 動 の 事 由 異動後の未徴収 税額の徴収方法
1 月 1 日以降退職時 までの給与支払額
氏 名
生 月 日 明・大・昭・ 月 日 生 円 月分 ら 月分まで
月分 ら
月分まで 月 日
1 転 勤 2 退 職 3 死 亡 4 休 職 5 長 欠 6 その他( ）
1 特別徴収 2 一 括 徴 収 3 普 通 徴 収 (本人 納付する)
円 個 人 番 号
住所
１ 月 １ 日 現 在
円 円 控除社会保険料額
円 異 動 後
◎給与所得者 新しい給与支払者(特別徴収義務者) 特別徴収 を希望さ 場合 以下 項目 も必 記載し く さい。 新しい給与支払者
(特別徴収義務者)
所在地 〒 名 称
特別徴収指定番号
(電話 ― ― ) 左記特別徴収義務者へ 月割額 円を
月分 徴収 う連絡済 。
◎給与等 支払を受け く 後 月割額(退職し 月を除く) 一括徴収 い 次 欄 必 記載し く さい。
一括徴収
一 括 徴 収 す る 場 合
徴収予定月日 徴収予定額 徴 収 予 定 額 合 計
(上記(ウ)と同額) 備 考
理由
1 異動 日 6 月 1 日 ら 12 月 31 日まで 間で
本人 ら 申し出 あったため。 本人 印
月 日 円 円 左記 一括徴収した税額 月分で納入します。(翌月10日納期限) 2 異動 日 1 月 1 日 ら 4 月 30 日まで 間で特別徴収
希望 ないため。 月 日 円 左記 一括徴収した税額 月分で納入します。(翌月10日納期限)
一 括 徴 収 し な い 場 合
理由
1 異動 日 6 月 1 日 12 月 31 日まで 間で本人 申出 いた 。 2 特別徴収 希望 あるた 。(転勤 場合 含 。)
3 異動 日 1 月 1 日 4 月 30 日まで 間で残税額(上記(ウ) 額)を超える給与又 退職手当等 支払 いた 。 4 死亡 る退職であるた 。
旧特別徴収処理欄
年度 月 以降 月割額
1 特別徴収義務者を変更 2 普通徴収へ 替 3 一括徴収 4 そ 他
点 検
年度 月 以降 月割額
1 特別徴収義務者を変更 2 普通徴収へ 替 3 一括徴収 4 そ 他
点 検
記載注意
1 こ 届出書 給 支払報告 係 給 所得者異動届出書 特別徴収 係 給 所得者異動届出書 同 様式 い 異動届出書 給 支払 受け く 日 属 月
翌月 10 日 関係市町村へ提出 く さい
「 こ 用紙 ノーカーボン紙 」 枚複写 カーボン 要 」 枚複写さ も 」 枚 も提出 く さい
」 太線 囲 い 部分 い 記載 く さい
4 1 月 1 日以降退職時 給 支払額 欄 退職 給 支払 受け く 場合 年 1 月 1 日 退職時 支払 確定 給 額 控除社会保険料額
欄 年 1 月 1 日 退職時 給 控除 社会保険料 額 記載 く さい
5 一括徴収 関 記載 次 記載 く さい 一括徴収 い場合 も必 必要事項 記載 く さい
一括徴収 場合 理由欄 1 又 「 ○ 囲 右 徴収予定額 欄等 所要事項 記載 も 1 場合 給 所得者 印 押印 く さい 一括徴収 い場合 理由欄 該当 項目 ○ 囲 く さい
